［1：戒名(無い場合は空白)］
［2：法要の種類(無い場合は空白)］
［3：□□家(無い場合は空白)］
謹啓 先般［4：続柄］ ［5：俗名］ 儀 永眠の際はご懇篤なるご弔慰を頂き
且又御鄭重なる御厚志を賜りましてご芳志の程誠に有難く厚く
御礼申し上げます
就きましては供養の印までに心ばかりの品お届け致しました
何卒御受納下さいます様お願い申し上げます
まずは略儀ながら書中を以って謹んでご挨拶申し上げます
敬 白
平成 ［6：□□□］年［7：○○］月
［8：住所］
[9.施主氏名]